Meldeformular für einen bestätigten Infektionsfall (PCR-Test auf SARS-CoV-2 positiv) in Suhl

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Angaben zu Ihrer eigenen Person

Nachname

Vorname

Geburtsdatum

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon

E-Mail

Datum des durchgeführten Tests

Arzt / Labor, bei dem der Test durchgeführt wurde

Symptome

nein

Datum der ersten Symptome

Impfstatus

geimpft

ungeimpft

Kontaktpersonen sind Menschen

die mit einer positiv getesteten Person bis zu zwei Tage vor und bis 14 Tage nach Symptombeginn Kontakt hatten
oder wenn die positiv getestete Person keine Symptome hat, bis zu zwei Tage vor und bis 14 Tage nach dem positivem Testergebnis Kontakt hatten.

Eine enge Kontaktperson und damit dem Gesundheitsamt bitte mitzuteilen ist, wer

Aufenthalt im Nahfeld mit einem Abstand unter 1,5 m und ohne adäquaten Schutz
Gespräch mit einem Abstand unter 1,5 m ohne adäquaten Schutz unabhängig von Dauer oder direkter Kontakt mit respiratorischem Sekret
Aufenthalt im selben Raum mit wahrscheinlich hoher Konzentration infektiöser Aerosole für länger als 10 min hatte.

Bestätigung der Daten

Mit dem Absenden des Formulars bestätige ich die ordnungsgemäße Angabe meiner persönlichen Daten und die Daten der Kontaktpersonen.

Bestätigung Kontaktsituation

Sollte ich keine Kontaktpersonen aufgeführt haben, bestätige ich hiermit, dass ich im relevanten Zeitraum keine Kontaktsituationen hatte.

Datenschutz

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und bin damit einverstanden.

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